2025-08-281.7萬(wàn)
胃穿孔部分情況可嘗試保守治療，適用條件為穿孔小且腹腔污染輕、無(wú)明顯或腹膜炎體征較輕，保守治療措施有禁食水、胃腸減壓、抗感染治療，有保守治療失敗需轉(zhuǎn)手術(shù)及成功后需治原發(fā)病等風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸，需綜合多因素評(píng)估并密切觀察病情調(diào)整方案
一、保守治療的適用情況
1.穿孔小且腹腔污染輕：當(dāng)胃穿孔的孔徑較小，比如直徑小于0.5cm左右，且腹腔內(nèi)的污染程度較輕時(shí)，有可能通過(guò)保守治療來(lái)解決問(wèn)題。此時(shí)腹腔內(nèi)漏出的胃內(nèi)容物較少，炎癥反應(yīng)相對(duì)局限。例如，一些因潰瘍導(dǎo)致的小穿孔，在滿足上述條件時(shí)可考慮保守治療。
對(duì)于年齡較輕、一般狀況較好的患者，如果穿孔小且污染輕，保守治療有一定可行性。因?yàn)槟贻p患者身體的修復(fù)能力相對(duì)較強(qiáng)，能夠更好地應(yīng)對(duì)保守治療過(guò)程中的恢復(fù)情況。
而對(duì)于老年患者，如果一般狀況較差，存在較多基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、糖尿病等，即使穿孔小，也需要謹(jǐn)慎評(píng)估保守治療的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楸Ｊ刂委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)病情變化，而老年患者對(duì)病情變化的耐受能力較差。
2.沒(méi)有明顯的腹膜炎體征或腹膜炎體征較輕：患者腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)不顯著。當(dāng)腹膜炎體征較輕時(shí)，說(shuō)明腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)相對(duì)局限，通過(guò)保守治療控制炎癥、促進(jìn)穿孔部位愈合的可能性較大。
生活方式健康的患者，比如平時(shí)很少吸煙、飲酒，身體素質(zhì)相對(duì)較好，在滿足保守治療條件時(shí)，保守治療的效果可能相對(duì)較好。而長(zhǎng)期吸煙、飲酒的患者，身體的應(yīng)激和修復(fù)能力可能受到一定影響，保守治療的預(yù)后可能相對(duì)復(fù)雜。
有明確胃潰瘍病史且病情控制相對(duì)穩(wěn)定的患者，出現(xiàn)胃穿孔時(shí)，若符合保守治療條件，可考慮保守治療。但如果患者胃潰瘍病史不明確，突然發(fā)生胃穿孔，在評(píng)估保守治療時(shí)需要更加謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡艽嬖谄渌幢话l(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重病因。
二、保守治療的措施及注意事項(xiàng)
1.禁食水：患者需要嚴(yán)格禁食水，目的是減少胃內(nèi)容物的繼續(xù)漏出，讓胃腸道得到休息，有利于穿孔部位的愈合。一般需要禁食水2-3天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，具體根據(jù)患者的恢復(fù)情況而定。
對(duì)于兒童患者，胃穿孔保守治療時(shí)禁食水需要更加嚴(yán)格遵循，因?yàn)閮和奈改c功能和身體代償能力與成人不同。要密切關(guān)注兒童的液體平衡，通過(guò)靜脈補(bǔ)液來(lái)保證身體的基本需求。同時(shí)，要注意兒童的心理安撫，因?yàn)榻乘畷?huì)給兒童帶來(lái)不適，良好的心理護(hù)理有助于治療的順利進(jìn)行。
2.胃腸減壓：通過(guò)胃腸減壓裝置將胃內(nèi)的氣體和液體吸出，降低胃內(nèi)壓力，有利于穿孔部位的愈合。胃腸減壓管需要妥善固定，防止脫出。
對(duì)于老年患者進(jìn)行胃腸減壓時(shí)，要更加注意管道的護(hù)理，因?yàn)槔夏昊颊叩钠つw相對(duì)松弛，管道固定可能相對(duì)困難，要經(jīng)常檢查管道的固定情況，避免管道脫出影響胃腸減壓效果。同時(shí)，要觀察老年患者對(duì)胃腸減壓的耐受情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不適。
3.抗感染治療：使用抗生素來(lái)預(yù)防和控制腹腔內(nèi)的感染。一般會(huì)根據(jù)病情選擇合適的廣譜抗生素，如頭孢類抗生素等。
對(duì)于有藥物過(guò)敏史的患者，在選擇抗感染藥物時(shí)需要特別注意，要避免使用患者過(guò)敏的抗生素，防止發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)，在使用抗感染藥物過(guò)程中，要密切觀察患者的藥物反應(yīng)，如是否出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等情況。
三、保守治療的風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸
1.保守治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)：如果在保守治療過(guò)程中，患者腹痛等癥狀加重，腹膜炎體征逐漸明顯，或者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染加重的表現(xiàn)，往往提示保守治療失敗，需要及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。例如，經(jīng)過(guò)24-48小時(shí)的保守治療后，患者的癥狀沒(méi)有緩解反而加重，就需要考慮手術(shù)干預(yù)。
對(duì)于不同年齡的患者，保守治療失敗后的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不同。年輕患者身體狀況較好，手術(shù)耐受性相對(duì)較強(qiáng)；而老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，如可能出現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥。
2.保守治療成功的轉(zhuǎn)歸：如果保守治療有效，患者腹痛等癥狀逐漸緩解，腹膜炎體征消失，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，穿孔部位逐漸愈合。但即使保守治療成功，患者也需要后續(xù)進(jìn)行潰瘍等原發(fā)病的治療，如針對(duì)胃潰瘍的抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，以防止胃穿孔再次發(fā)生。
對(duì)于有不良生活方式的患者，如長(zhǎng)期大量飲酒、吸煙的患者，在保守治療成功后，需要積極糾正不良生活方式，否則容易導(dǎo)致胃潰瘍等原發(fā)病復(fù)發(fā)，進(jìn)而再次引發(fā)胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。
總之，胃穿孔是否可以保守治療需要綜合多方面因素進(jìn)行評(píng)估，在保守治療過(guò)程中要密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。
丁印魯主任醫(yī)師
山東大學(xué)第二醫(yī)院 胃腸外科
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8.3 本協(xié)議解釋權(quán)及修訂權(quán)歸江蘇民?？悼萍脊煞萦邢薰舅?。
黃玉紅
陳隆典
姜雨剛
于文濱
曹關(guān)義
