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雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死是腦深部小動(dòng)脈閉塞致缺血性微梗死形成,發(fā)病與高血壓等多種因素相關(guān),中老年人多見,有相應(yīng)臨床表現(xiàn),輔助檢查可通過CT、MRI、腦血管檢查等進(jìn)行,診斷需綜合病史、表現(xiàn)及輔助檢查,治療包括控制基礎(chǔ)疾病、抗血小板聚集等,預(yù)防要調(diào)整生活方式并定期體檢,特殊人群有不同注意事項(xiàng)。
一、雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的定義及發(fā)病機(jī)制
雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死是腦深部小動(dòng)脈閉塞引起的缺血性微梗死,缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成腔隙。其發(fā)病機(jī)制主要與高血壓引起的小動(dòng)脈硬化有關(guān),高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈壁發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死甚至微動(dòng)脈瘤形成,當(dāng)血壓波動(dòng)時(shí),病變血管易閉塞導(dǎo)致腔隙性梗死;另外,糖尿病引起的微血管病變、高脂血癥導(dǎo)致的血液黏稠度增加等也可能參與其發(fā)病過程。不同年齡人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不同,一般中老年人多見,男性和女性在發(fā)病上無明顯絕對(duì)差異,但有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高,不良生活方式如長(zhǎng)期吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等會(huì)增加發(fā)病幾率,有相關(guān)基礎(chǔ)病史的人群需格外警惕。
二、雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)
1.一般癥狀:患者可能出現(xiàn)輕度頭痛、頭暈等非特異性癥狀,部分患者可能沒有明顯自覺癥狀,在體檢或因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
2.神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀
運(yùn)動(dòng)障礙:可表現(xiàn)為輕度的肢體無力,如單側(cè)或雙側(cè)肢體活動(dòng)不靈活,嚴(yán)重程度較輕時(shí)可能僅感覺肢體力量較對(duì)側(cè)稍弱,在持物、行走等活動(dòng)時(shí)有所體現(xiàn)。
感覺障礙:出現(xiàn)肢體麻木,可表現(xiàn)為手部、足部或肢體其他部位的麻木感,感覺減退等,如對(duì)痛覺、溫度覺的感知較正常減弱。
言語(yǔ)障礙:部分患者可能出現(xiàn)輕度的構(gòu)音障礙,表現(xiàn)為說話時(shí)發(fā)音不太清晰,嚴(yán)重時(shí)可能有輕度的失語(yǔ)表現(xiàn),如表達(dá)不流暢等,但相對(duì)較輕。
認(rèn)知功能改變:對(duì)于年齡較大或病情較重的患者,可能出現(xiàn)輕度的認(rèn)知功能減退,如記憶力輕度下降,對(duì)近期發(fā)生的事情稍易遺忘等,但一般不嚴(yán)重。
三、雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的輔助檢查
1.頭顱CT檢查:是常用的檢查方法,可見雙側(cè)腦深部的點(diǎn)狀或小片狀低密度影,邊界清楚,直徑一般在2-15mm之間,通過CT可以初步發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死的病灶位置、數(shù)量等情況。
2.頭顱MRI檢查:對(duì)腔隙性腦梗死的檢出比CT更敏感,尤其是在早期病灶,MRI可發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)像呈低信號(hào)、T2加權(quán)像呈高信號(hào)的病灶,能更清晰地顯示病灶的數(shù)量、大小及部位等,對(duì)于診斷和病情評(píng)估有重要價(jià)值。
3.腦血管檢查
頸部血管超聲:可以檢測(cè)頸部血管的內(nèi)膜厚度、有無斑塊形成、血管狹窄程度等,有助于評(píng)估腦血管的整體情況,因?yàn)轭i部血管是腦供血的重要來源,若頸部血管存在病變,可能增加腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
頭顱MRA或DSA:MRA是無創(chuàng)的腦血管成像檢查,DSA是有創(chuàng)的腦血管造影檢查,可明確腦內(nèi)血管的形態(tài)、有無狹窄、閉塞等情況,對(duì)于查找雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的病因有重要意義,比如是否存在腦內(nèi)小動(dòng)脈的狹窄、閉塞等病變。
四、雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的診斷與鑒別診斷
1.診斷:根據(jù)患者的病史(如高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史)、臨床表現(xiàn)(如上述的各種癥狀)以及輔助檢查結(jié)果(頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦深部的腔隙性病灶)進(jìn)行綜合診斷。例如,患者有長(zhǎng)期高血壓病史,出現(xiàn)輕度肢體無力、麻木等癥狀,頭顱MRI顯示雙側(cè)腦內(nèi)有多個(gè)小的異常信號(hào)病灶,即可考慮雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的診斷。
2.鑒別診斷
腦白質(zhì)病變:腦白質(zhì)病變也可出現(xiàn)類似的神經(jīng)功能缺損癥狀,但腦白質(zhì)病變?cè)贛RI上有其特定的表現(xiàn),與腔隙性腦梗死的病灶特點(diǎn)不同,腦白質(zhì)病變主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域的異常信號(hào),可通過MRI進(jìn)行鑒別。
多發(fā)性硬化:多發(fā)性硬化多有緩解與復(fù)發(fā)的病程,病灶分布多在腦白質(zhì)的腦室周圍等部位,與雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的病灶分布及影像學(xué)表現(xiàn)有差異,通過詳細(xì)的病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)特征可以進(jìn)行鑒別。
五、雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死的治療與預(yù)防
1.治療
基礎(chǔ)疾病控制:對(duì)于合并高血壓的患者,需要控制血壓,將血壓控制在合理范圍(一般建議收縮壓控制在140mmHg以下,舒張壓控制在90mmHg以下,但要根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化調(diào)整);合并糖尿病的患者,要控制血糖,使血糖達(dá)到理想的控制水平;對(duì)于高脂血癥患者,要調(diào)整血脂,使血脂指標(biāo)達(dá)標(biāo)。
抗血小板聚集治療:常用藥物如阿司匹林等,可抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成,降低腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),但需注意藥物的不良反應(yīng)等情況。
改善腦循環(huán)治療:可使用一些改善腦循環(huán)的藥物,增加腦血流量,促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。
2.預(yù)防
生活方式調(diào)整
合理飲食:保持低鹽、低脂、低糖飲食,多吃蔬菜水果等富含維生素和膳食纖維的食物,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入,如減少動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等的食用。
適量運(yùn)動(dòng):根據(jù)自身情況進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng),如散步、慢跑、太極拳等,每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)可以幫助控制體重、降低血壓、血脂等,改善身體的代謝狀況。
戒煙限酒:吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮,增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)嚴(yán)格戒煙;過量飲酒也會(huì)對(duì)血管和身體造成不良影響,應(yīng)限制飲酒量,男性飲酒量每天不超過酒精25g(相當(dāng)于啤酒750ml,或葡萄酒250ml,或38度白酒75g,或高度白酒50g),女性減半。
定期體檢:有基礎(chǔ)疾病的人群要定期進(jìn)行體檢,監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等指標(biāo),以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行干預(yù),對(duì)于中老年人等高危人群,建議每年進(jìn)行一次頭顱MRI或CT等相關(guān)腦血管檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)腦梗死病變。
六、特殊人群注意事項(xiàng)
1.老年患者:老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,在治療過程中要更加注重基礎(chǔ)疾病的綜合管理,由于老年人肝腎功能可能有所減退,在使用藥物時(shí)要更加謹(jǐn)慎,密切觀察藥物的不良反應(yīng),同時(shí)要注意加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生,因?yàn)槔夏昊颊甙l(fā)生腦梗死相關(guān)癥狀后可能更容易出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙等情況,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。
2.兒童及青少年:雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死在兒童及青少年中相對(duì)少見,但如果有相關(guān)基礎(chǔ)疾病如遺傳性血管病變等情況,要積極排查病因,對(duì)于兒童及青少年患者,在治療時(shí)要充分考慮其生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn),避免使用可能影響生長(zhǎng)發(fā)育的藥物,治療方案的選擇要更加謹(jǐn)慎,以患者的安全和正常生長(zhǎng)發(fā)育為首要考慮因素。
3.女性患者:女性患者在妊娠、哺乳期等特殊時(shí)期如果發(fā)生雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死,治療時(shí)要特別注意藥物對(duì)胎兒或嬰兒的影響,需要在婦產(chǎn)科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的共同協(xié)作下制定個(gè)體化的治療方案,充分權(quán)衡治療收益和對(duì)胎兒、嬰兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
呂志勤主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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