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急性腦梗死是因腦部血液供應(yīng)障礙致局限性腦組織缺血性壞死或軟化的腦血管疾病,具高發(fā)病、致殘、死亡率。發(fā)病相關(guān)因素分不可控(年齡、性別、遺傳)和可控(生活方式:吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、糖尿病、高脂血癥)。臨床表現(xiàn)有一般癥狀(如肢體無力、口角歪斜等)及不同血管受累表現(xiàn)(頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死可致“三偏”綜合征等,椎基底動脈系統(tǒng)梗死可現(xiàn)眩暈等)。診斷靠影像學(xué)檢查(頭顱CT、MRI)和血管檢查(腦血管造影、經(jīng)顱多普勒超聲)。治療原則包括早期溶栓、抗血小板聚集、控制基礎(chǔ)疾病,特殊人群如老年人、兒童、妊娠期女性治療各有注意事項(xiàng)。
一、急性腦梗死的定義
急性腦梗死是一種由于腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化的疾病。它是腦血管疾病中的常見類型,具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率。其發(fā)病機(jī)制主要是各種原因引起腦血管狹窄或閉塞,使得相應(yīng)供血區(qū)域的腦組織發(fā)生缺血損傷。例如,動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄,當(dāng)狹窄達(dá)到一定程度或在某些誘因下(如血壓波動、血液黏稠度增高等),血管完全閉塞,就會引發(fā)急性腦梗死。
二、發(fā)病相關(guān)因素
(一)不可控因素
年齡:隨著年齡的增長,血管逐漸出現(xiàn)退行性變化,如動脈粥樣硬化的發(fā)生率增加,所以老年人發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險相對較高。一般來說,50歲以上人群患病率明顯上升。
性別:男性患急性腦梗死的風(fēng)險可能略高于女性,但這一差異可能與男性的一些生活方式因素(如吸煙、飲酒等)以及激素水平等綜合因素有關(guān)。
遺傳因素:如果家族中有腦血管疾病的遺傳傾向,那么個體患急性腦梗死的風(fēng)險可能會增加。例如某些遺傳性的血管病變相關(guān)基因異常,會使血管結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變,易引發(fā)腦梗死。
(二)可控因素
生活方式
吸煙:煙草中的尼古丁等成分會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血管收縮、血液黏稠度增加,促進(jìn)血小板聚集,從而增加腦血管狹窄或閉塞的風(fēng)險,進(jìn)而誘發(fā)急性腦梗死。
飲酒:長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高、血脂紊亂等,影響腦血管的正常功能。急性大量飲酒還可能使血液處于高凝狀態(tài),增加腦梗死發(fā)生的可能性。
缺乏運(yùn)動:長期缺乏體育鍛煉會導(dǎo)致體重增加、血脂異常、血壓升高,這些都是急性腦梗死的危險因素。運(yùn)動可以促進(jìn)血液循環(huán),增強(qiáng)血管彈性,有助于維持心血管健康。
基礎(chǔ)疾病
高血壓:高血壓是導(dǎo)致急性腦梗死的重要危險因素之一。長期高血壓會使腦血管壁承受過高的壓力,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷,促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成,還容易引起微小動脈瘤,一旦動脈瘤破裂或血管閉塞,就會引發(fā)腦梗死。
糖尿?。禾悄虿』颊唧w內(nèi)血糖水平長期升高,會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)動脈硬化的發(fā)展,同時還會導(dǎo)致血液黏稠度增加、血小板功能異常等,增加腦梗死的發(fā)病風(fēng)險。
高脂血癥:高脂血癥,尤其是高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥,會使血液中的脂質(zhì)沉積在血管壁上,形成動脈粥樣硬化斑塊,導(dǎo)致血管狹窄,影響腦部血液供應(yīng),增加急性腦梗死的發(fā)生幾率。
三、臨床表現(xiàn)
(一)一般癥狀
患者可能突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無力或麻木,活動不靈活,甚至完全不能活動;面部口角歪斜,流口水;言語不清,不能順利表達(dá)自己的意思或理解他人的話語等。部分患者還可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。
(二)不同血管受累的表現(xiàn)
頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死:如果是頸內(nèi)動脈主干梗死,可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲(“三偏”綜合征),優(yōu)勢半球受累還會伴有失語癥。
椎基底動脈系統(tǒng)梗死:可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉性癱瘓等癥狀,嚴(yán)重時可出現(xiàn)昏迷甚至危及生命。例如,椎基底動脈主干梗死可導(dǎo)致四肢癱瘓、意識障礙等。
四、診斷方法
(一)影像學(xué)檢查
頭顱CT:發(fā)病早期頭顱CT可能無明顯異常,但在發(fā)病2448小時后,可顯示缺血性梗死灶,表現(xiàn)為低密度區(qū)域。它可以快速排除腦出血等其他類似疾病,是急性腦梗死初步篩查的重要手段。
頭顱MRI:對于急性腦梗死的診斷比CT更敏感,尤其是在發(fā)病早期,能夠更早發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶,還可以區(qū)分缺血半暗帶和梗死核心,為早期溶栓等治療提供重要依據(jù)。
(二)血管檢查
腦血管造影:這是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以明確腦血管狹窄或閉塞的部位、程度及范圍等,但屬于有創(chuàng)檢查,一般在其他檢查難以明確診斷時才會考慮。
經(jīng)顱多普勒超聲(TCD):可檢測顱內(nèi)血管的血流速度、血流方向等,有助于評估腦血管的通暢情況和血流動力學(xué)變化,對急性腦梗死的診斷和病情評估有一定幫助。
五、治療原則及相關(guān)注意事項(xiàng)
(一)早期溶栓治療
如果患者符合溶栓指征(如發(fā)病時間在一定范圍內(nèi)、排除禁忌證等),可考慮使用溶栓藥物進(jìn)行治療,以恢復(fù)腦部血液供應(yīng),挽救缺血半暗帶,但溶栓有嚴(yán)格的時間窗和禁忌證要求,需由專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)格評估后決定。
(二)抗血小板聚集治療
常用藥物如阿司匹林等,通過抑制血小板的聚集,防止血栓進(jìn)一步形成,從而減少腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險。但對于特殊人群,如老年人、有出血傾向者等,使用時需謹(jǐn)慎評估風(fēng)險收益比。
(三)控制基礎(chǔ)疾病
高血壓:在急性期要謹(jǐn)慎調(diào)控血壓,一般不主張快速將血壓降得過低,需根據(jù)患者的具體情況調(diào)整血壓水平,避免因血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。
糖尿病:嚴(yán)格控制血糖水平,根據(jù)患者的病情選擇合適的降糖方案,如飲食控制、口服降糖藥或胰島素治療等,將血糖控制在合理范圍內(nèi),以減少對血管的進(jìn)一步損傷。
高脂血癥:使用降脂藥物控制血脂水平,如他汀類藥物等,降低血液中的脂質(zhì)含量,穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊,預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)。
(四)特殊人群注意事項(xiàng)
老年人:老年人身體機(jī)能衰退,在治療過程中要密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征和臟器功能,因?yàn)槠鋵λ幬锏拇x和耐受能力可能下降,藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險相對較高。同時,要注意預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,加強(qiáng)護(hù)理,如定期翻身、拍背等。
兒童:兒童發(fā)生急性腦梗死相對少見,但一旦發(fā)生,病情變化可能較快。由于兒童的血管和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,在診斷和治療時要格外謹(jǐn)慎,優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)措施(如改善腦部血液循環(huán)的物理治療等),嚴(yán)格掌握藥物使用的適應(yīng)證和禁忌證,避免使用可能對兒童生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響的藥物。
妊娠期女性:妊娠期女性發(fā)生急性腦梗死較為罕見,但處理起來較為復(fù)雜。需要綜合考慮胎兒和孕婦的情況,在治療時要權(quán)衡藥物對胎兒的影響,選擇對胎兒相對安全的治療方案,如在溶栓等治療時要充分評估妊娠階段和風(fēng)險收益比。
孫慶利副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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