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繼發(fā)性肺結(jié)核是原發(fā)感染基礎(chǔ)上再次感染或潛伏病灶活動(dòng)引發(fā)的肺結(jié)核,“涂一?”指痰涂片抗酸桿菌結(jié)果不確定。病因主要是結(jié)核分枝桿菌再次感染或潛伏病灶活化,免疫低下等為誘因。臨床表現(xiàn)有咳嗽咳痰、咯血、低熱等全身癥狀及累及胸膜時(shí)的胸痛,體征依病變范圍而異。輔助檢查包括痰涂片培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、PPD試驗(yàn)等。診斷需綜合臨床表現(xiàn)等,鑒別肺炎、肺癌、肺膿腫等。治療包括抗結(jié)核及對癥治療。預(yù)防要控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群,康復(fù)需休息、合理飲食、適當(dāng)鍛煉、定期復(fù)查。
一、繼發(fā)性肺結(jié)核(涂一?)的定義與病因
繼發(fā)性肺結(jié)核是指在原發(fā)感染基礎(chǔ)上再次感染結(jié)核分枝桿菌或原有潛伏的結(jié)核病灶重新活動(dòng)而發(fā)生的肺結(jié)核,“涂一?”表示痰涂片抗酸桿菌檢查結(jié)果不確定。其病因主要是結(jié)核分枝桿菌再次感染或潛伏病灶活化,免疫功能低下是重要誘因,如艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者等,年齡方面不同年齡段人群易感性有差異,生活方式中吸煙、酗酒等不良生活方式可能降低機(jī)體抵抗力增加患病風(fēng)險(xiǎn),有既往結(jié)核病史者屬于高危人群。
二、繼發(fā)性肺結(jié)核(涂一?)的臨床表現(xiàn)
1.癥狀表現(xiàn)
常見癥狀有咳嗽、咳痰,可為干咳或咳少量黏液痰,部分患者有咯血,咯血程度可輕可重;還可有低熱,多為午后低熱,體溫一般在37.3-38℃之間;伴有乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等全身癥狀。不同年齡人群表現(xiàn)可能有差異,兒童可能癥狀不典型,以發(fā)熱、生長發(fā)育遲緩等為主;女性在月經(jīng)不調(diào)等方面可能有表現(xiàn)與疾病相關(guān)。
若病變累及胸膜,可出現(xiàn)胸痛,疼痛隨呼吸或咳嗽加重。
2.體征表現(xiàn)
病變范圍較小時(shí)可無明顯體征,病變范圍較大時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕啰音等。
三、繼發(fā)性肺結(jié)核(涂一?)的輔助檢查
1.痰涂片及培養(yǎng)
痰涂片抗酸桿菌檢查用于初步篩查結(jié)核分枝桿菌,“涂一?”表示結(jié)果不確定,需要進(jìn)一步做痰培養(yǎng),痰培養(yǎng)可明確是否有結(jié)核分枝桿菌生長,同時(shí)還可進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn),對指導(dǎo)治療有重要意義。不同年齡患者留取痰標(biāo)本的難度不同,兒童留取合格痰標(biāo)本較困難,需要特殊的采集方法。
2.影像學(xué)檢查
胸部X線檢查是常用的篩查方法,可見肺部有浸潤影、空洞形成等典型表現(xiàn);胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小病變、判斷病變范圍和性質(zhì)比X線更敏感,能更清晰地顯示肺部病灶情況,包括病灶的部位、大小、形態(tài)等。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))
PPD試驗(yàn)是通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素觀察局部反應(yīng)來判斷是否感染結(jié)核分枝桿菌,陽性結(jié)果提示曾感染過結(jié)核分枝桿菌或接種過卡介苗,但不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的活動(dòng)感染還是既往感染,不同年齡人群PPD試驗(yàn)的解讀有一定差異,兒童陽性需要結(jié)合臨床綜合判斷。
四、繼發(fā)性肺結(jié)核(涂一?)的診斷與鑒別診斷
1.診斷
根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、痰涂片及培養(yǎng)等結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。若痰涂片抗酸桿菌檢查不確定,需要結(jié)合患者的病史、接觸史以及其他檢查結(jié)果,如結(jié)核感染T細(xì)胞檢測等進(jìn)一步輔助診斷。對于有結(jié)核密切接觸史、出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)核中毒癥狀和肺部影像學(xué)改變的患者,要高度懷疑繼發(fā)性肺結(jié)核。
2.鑒別診斷
肺炎:肺炎患者多起病急,發(fā)熱、咳嗽等癥狀較明顯,影像學(xué)表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核不同,肺炎的病灶多為片狀、斑片狀,一般抗感染治療有效,而繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)有其特征性,且抗結(jié)核治療有效。
肺癌:肺癌患者多有長期吸煙史,癥狀可有咳嗽、咯血、消瘦等,影像學(xué)上肺癌的腫塊多有分葉、毛刺、偏心空洞等表現(xiàn),痰脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查等有助于鑒別。
肺膿腫:肺膿腫起病急,高熱、咳大量膿臭痰,影像學(xué)可見空洞伴液平,與繼發(fā)性肺結(jié)核的空洞表現(xiàn)不同,肺膿腫多有細(xì)菌感染依據(jù),抗感染治療有效。
五、繼發(fā)性肺結(jié)核(涂一?)的治療
1.抗結(jié)核治療
采用抗結(jié)核藥物治療,常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,具體用藥方案需根據(jù)患者的病情、耐藥情況等制定。對于“涂一?”的情況,可能需要進(jìn)一步檢查明確是否有結(jié)核分枝桿菌感染活動(dòng),再確定具體治療方案。
2.對癥治療
對于咯血患者,根據(jù)咯血程度采取相應(yīng)措施,少量咯血可休息、止咳等對癥處理;大量咯血需要保持呼吸道通暢,防止窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于發(fā)熱患者,可采用物理降溫等對癥處理。
六、繼發(fā)性肺結(jié)核(涂一?)的預(yù)防與康復(fù)
1.預(yù)防
控制傳染源,對痰涂片陽性的肺結(jié)核患者進(jìn)行隔離治療,減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。切斷傳播途徑,保持室內(nèi)通風(fēng)良好,對患者的痰液等分泌物進(jìn)行規(guī)范處理。保護(hù)易感人群,接種卡介苗是預(yù)防肺結(jié)核的有效措施之一,對于高危人群如與肺結(jié)核患者密切接觸者、免疫功能低下者等,可考慮進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療。不同年齡人群接種卡介苗的情況不同,兒童是卡介苗接種的主要人群,接種后可在一定程度上降低兒童患重癥肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。
2.康復(fù)
患者在治療康復(fù)期間要注意休息,保證充足的睡眠,合理飲食,加強(qiáng)營養(yǎng),多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的食物,促進(jìn)身體恢復(fù)。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉,如散步、太極拳等,但要避免過度勞累。定期復(fù)查,監(jiān)測病情變化和藥物不良反應(yīng),根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。女性患者在康復(fù)期間要注意月經(jīng)等生殖系統(tǒng)情況的變化,男性患者也要注意自身身體各方面的恢復(fù)情況,不同年齡患者康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)有所不同,兒童康復(fù)要關(guān)注生長發(fā)育情況,老年患者要注意基礎(chǔ)疾病的管理等。
葉家衛(wèi)副主任醫(yī)師
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 感染性疾病科
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