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繼發(fā)性肺結(jié)核是成人肺結(jié)核最常見類型，由再次感染或原發(fā)灶結(jié)核桿菌活躍引起，發(fā)病與結(jié)核桿菌感染和免疫狀態(tài)有關(guān)，有全身和呼吸系統(tǒng)癥狀，通過影像學(xué)、痰檢、PPD試驗診斷，用抗結(jié)核及對癥治療，可通過控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群預(yù)防。
一、繼發(fā)性肺結(jié)核的定義
繼發(fā)性肺結(jié)核是指再次感染結(jié)核分枝桿菌或原發(fā)感染病灶內(nèi)結(jié)核分枝桿菌重新活躍而引起的肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的最常見類型。它可發(fā)生在原發(fā)感染后任何年齡階段，發(fā)病機制主要包括內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染兩種方式。內(nèi)源性復(fù)發(fā)是指原發(fā)感染時潛伏在體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)??；外源性重染是指受到外界結(jié)核分枝桿菌的再次感染而發(fā)病。
二、繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病原因
1.結(jié)核分枝桿菌感染：當(dāng)人體抵抗力下降時，潛伏的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，或者再次感染結(jié)核分枝桿菌，導(dǎo)致肺部發(fā)生炎癥反應(yīng)。例如，老年人由于機體免疫力逐漸下降，更容易發(fā)生繼發(fā)性肺結(jié)核；長期患有糖尿病等慢性疾病的人群，因為疾病影響機體免疫功能，也較易罹患該病。
2.免疫功能狀態(tài)：免疫功能正常的人，初次感染結(jié)核分枝桿菌后，部分人可自行愈合，但會有結(jié)核菌潛伏在體內(nèi)。當(dāng)免疫功能降低時，如艾滋病患者，由于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損，潛伏的結(jié)核菌極易重新活躍導(dǎo)致發(fā)??；長期使用免疫抑制劑的患者，也會因免疫功能受抑制而增加患繼發(fā)性肺結(jié)核的風(fēng)險。
三、繼發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)
1.癥狀表現(xiàn)
全身癥狀：常見午后低熱，體溫一般在37.5-38℃左右，還可伴有乏力、盜汗、食欲不振、體重減輕等癥狀。不同年齡人群表現(xiàn)可能有所差異，兒童可能出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩；老年人可能癥狀不典型，僅表現(xiàn)為乏力、消瘦等。
呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰是常見癥狀，咳嗽多為干咳或少量黏液痰，如果合并細菌感染，痰可呈膿性。部分患者有咯血，咯血量可多可少，少量咯血表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血可危及生命。另外，還可能出現(xiàn)胸痛，當(dāng)病變累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，疼痛性質(zhì)多為刺痛，隨呼吸或咳嗽加重。
2.體征表現(xiàn)：病變范圍較小時，可能無明顯體征；病變范圍較大時，可出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕啰音等。
四、繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷方法
1.影像學(xué)檢查
胸部X線檢查：是常用的篩查方法，可發(fā)現(xiàn)肺部病變的部位、范圍、形態(tài)等。繼發(fā)性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)多樣，可呈云絮狀、斑片狀陰影，可伴有空洞形成等。不同年齡患者的X線表現(xiàn)可能有一定特點，兒童的肺部病變可能更易累及雙肺，而老年人可能合并有其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的肺部改變，需注意鑒別。
胸部CT檢查：對于發(fā)現(xiàn)微小病變、確定病變范圍和性質(zhì)比X線更敏感。能清晰顯示肺部病灶的細節(jié)，如空洞的大小、形態(tài)，病灶與周圍組織的關(guān)系等，有助于更準(zhǔn)確地診斷繼發(fā)性肺結(jié)核。
2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查
痰涂片鏡檢：是簡單快速的檢查方法，查找痰中的結(jié)核分枝桿菌，但陽性率較低。如果多次痰涂片檢查找到結(jié)核分枝桿菌，對診斷有重要意義。不同人群留取痰標(biāo)本的要求不同，兒童留取痰標(biāo)本可能需要特殊的方法，如通過誘導(dǎo)咳痰等方式。
痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)之一，可確定是否為結(jié)核分枝桿菌感染，并能進行藥物敏感性試驗，為治療方案的制定提供依據(jù)。但培養(yǎng)時間較長，一般需要2-8周。
3.結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）：通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，觀察注射部位的反應(yīng)來判斷是否感染過結(jié)核分枝桿菌。但該試驗有一定的假陽性和假陰性，不能單獨作為確診依據(jù)，需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)等綜合判斷。不同年齡人群的PPD試驗結(jié)果判讀可能略有差異，兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，結(jié)果的判讀需更謹(jǐn)慎。
五、繼發(fā)性肺結(jié)核的治療
1.抗結(jié)核藥物治療：常用的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。一般采用聯(lián)合用藥的方案，以提高療效、減少耐藥性的產(chǎn)生。醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、耐藥情況等制定個體化的治療方案。
2.對癥治療：對于咯血的患者，根據(jù)咯血量的多少采取相應(yīng)的措施，少量咯血可休息、止血等對癥處理；大量咯血需采取更積極的止血措施，必要時可能需要輸血等治療。對于有發(fā)熱、盜汗等癥狀的患者，可適當(dāng)進行退熱、緩解盜汗等對癥處理。
六、繼發(fā)性肺結(jié)核的預(yù)防
1.控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離并治療繼發(fā)性肺結(jié)核患者，是預(yù)防該病的重要措施。對肺結(jié)核患者進行規(guī)范的抗結(jié)核治療，使其痰液中不再排菌，可大大減少傳播風(fēng)險。
2.切斷傳播途徑：肺結(jié)核主要通過飛沫傳播，因此要注意開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通；患者咳嗽、打噴嚏時要用紙巾捂住口鼻，不隨地吐痰等。在人群密集的場所，如學(xué)校、醫(yī)院等，要注意做好防護措施。
3.保護易感人群：對于結(jié)核菌素試驗陽性、有密切接觸史等高危人群，可考慮預(yù)防性服用抗結(jié)核藥物，但需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。另外，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，合理膳食，保證充足的睡眠等，也有助于提高機體免疫力，降低患病風(fēng)險。尤其是兒童、老年人等免疫力相對較低的人群，更要注意通過上述方式來預(yù)防繼發(fā)性肺結(jié)核。
曾艷麗副主任醫(yī)師
河南省人民醫(yī)院 感染科
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