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慢性肝炎可按病因和病情嚴(yán)重程度分類,同時(shí)不同特殊人群患病情況和治療也有不同特點(diǎn)。按病因可分為病毒性、藥物性、酒精性、自身免疫性、脂肪性和遺傳代謝性肝炎,不同病因的肝炎傳播途徑、致病機(jī)制等各有不同;按病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度慢性肝炎,病情越重癥狀越明顯、肝功能損傷越嚴(yán)重,治療措施和預(yù)后也不同;特殊人群中,兒童慢性肝炎少見(jiàn),治療要謹(jǐn)慎選藥并關(guān)注營(yíng)養(yǎng);孕婦患慢性肝炎可能加重病情,需選對(duì)胎兒安全的藥物并加強(qiáng)監(jiān)測(cè);老年人肝臟功能減退,治療要注意藥物不良反應(yīng)和與其他疾病的藥物相互作用,同時(shí)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況。
一、按病因分類
1.病毒性肝炎:是由多種肝炎病毒引起的傳染病,具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點(diǎn)。其中,甲型和戊型肝炎病毒主要通過(guò)糞口途徑傳播,通常引起急性感染,很少轉(zhuǎn)為慢性。而乙型、丙型和丁型肝炎病毒主要經(jīng)血液、母嬰及性接觸傳播,易發(fā)展為慢性肝炎。乙型肝炎病毒(HBV)感染人體后,若機(jī)體免疫功能低下,病毒難以被徹底清除,就可能持續(xù)存在并損傷肝臟,全球慢性乙肝患者眾多。丙型肝炎病毒(HCV)感染后,約50%85%的患者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎,若不及時(shí)治療,部分患者可進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。
2.藥物性肝炎:藥物在治療疾病的同時(shí),也可能對(duì)肝臟造成損害。許多藥物都可能引起藥物性肝炎,如抗生素、抗結(jié)核藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥等。不同藥物導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制不同,有的藥物及其代謝產(chǎn)物可直接對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,破壞肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能;有的則通過(guò)免疫反應(yīng)引起肝細(xì)胞損傷。年齡較大的患者,由于肝臟功能減退,對(duì)藥物的代謝和解毒能力下降,更容易發(fā)生藥物性肝炎。長(zhǎng)期大量服藥、同時(shí)服用多種藥物以及有肝臟基礎(chǔ)疾病的人群也屬于高危人群。
3.酒精性肝炎:長(zhǎng)期大量飲酒是導(dǎo)致酒精性肝炎的主要原因。酒精進(jìn)入人體后,主要在肝臟進(jìn)行代謝,其代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性作用,可導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性、壞死和炎癥反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō),男性每天飲用酒精量超過(guò)40克,女性超過(guò)20克,持續(xù)5年以上,就有發(fā)生酒精性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)。酒精性肝炎的發(fā)生還與飲酒方式、遺傳因素等有關(guān)。長(zhǎng)期酗酒者,肝臟反復(fù)受到損傷,可逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化。
4.自身免疫性肝炎:是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟慢性炎癥性疾病。機(jī)體的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地將肝細(xì)胞識(shí)別為外來(lái)異物并進(jìn)行攻擊,導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和炎癥。自身免疫性肝炎好發(fā)于女性,可能與女性的激素水平、遺傳易感性等因素有關(guān)?;颊唧w內(nèi)可檢測(cè)到多種自身抗體,如抗核抗體、抗平滑肌抗體等。該病起病隱匿,病情進(jìn)展緩慢,部分患者可無(wú)癥狀,僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常;也有患者可出現(xiàn)乏力、黃疸、肝脾腫大等癥狀。
5.脂肪性肝炎:包括非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和酒精性脂肪性肝炎。非酒精性脂肪性肝炎與肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征密切相關(guān)。肥胖人群體內(nèi)脂肪含量增加,過(guò)多的脂肪在肝臟堆積,可導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性,進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)。隨著生活方式的改變,肥胖和代謝綜合征的發(fā)病率不斷上升,非酒精性脂肪性肝炎的患病率也呈逐年增加趨勢(shì)。年齡較大、有糖尿病家族史、長(zhǎng)期久坐少動(dòng)的人群更容易患非酒精性脂肪性肝炎。
6.遺傳代謝性肝炎:由于遺傳因素導(dǎo)致肝臟代謝功能障礙而引起的肝炎。如肝豆?fàn)詈俗冃?,是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病,患者體內(nèi)銅代謝異常,銅在肝臟、大腦、角膜等組織中沉積,導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。又如遺傳性血色病,是由于鐵代謝紊亂,過(guò)多的鐵在肝臟等器官沉積,引起肝臟纖維化和肝硬化。這類疾病通常具有家族聚集性,患者在兒童或青少年時(shí)期即可發(fā)病,病情進(jìn)展相對(duì)緩慢,但若不及時(shí)治療,可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。
二、按病情嚴(yán)重程度分類
1.輕度慢性肝炎:患者癥狀較輕,可表現(xiàn)為輕度乏力、食欲減退、肝區(qū)不適等。肝功能檢查可發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高,一般不超過(guò)正常值上限的3倍。肝臟組織學(xué)檢查顯示肝細(xì)胞有輕度炎癥和壞死,但無(wú)明顯的纖維化。輕度慢性肝炎患者若能及時(shí)去除病因,如戒酒、停用肝損傷藥物等,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋8沃委?,病情通??梢缘玫娇刂?,預(yù)后較好。
2.中度慢性肝炎:癥狀相對(duì)明顯,可出現(xiàn)乏力、腹脹、黃疸等癥狀。肝功能指標(biāo)中,ALT和AST升高較明顯,一般在正常值上限的310倍之間。肝臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞有中度炎癥和壞死,伴有輕度至中度纖維化。中度慢性肝炎患者需要積極治療,除了針對(duì)病因治療外,還需要加強(qiáng)保肝、抗纖維化等治療措施。若病情控制不佳,可能會(huì)進(jìn)展為重度慢性肝炎。
3.重度慢性肝炎:患者癥狀嚴(yán)重,可出現(xiàn)明顯的乏力、食欲減退、腹脹、黃疸加深等癥狀,還可能出現(xiàn)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥。肝功能檢查顯示ALT和AST顯著升高,常超過(guò)正常值上限的10倍,血清膽紅素明顯升高,白蛋白降低。肝臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞有重度炎癥和壞死,伴有重度纖維化或早期肝硬化。重度慢性肝炎患者病情危急,需要住院治療,采取綜合治療措施,包括臥床休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗病毒治療(對(duì)于病毒性肝炎)、抗纖維化治療等。部分患者預(yù)后較差,可能會(huì)發(fā)展為肝硬化失代償期,甚至危及生命。
三、特殊人群提示
1.兒童:兒童慢性肝炎相對(duì)成人較少見(jiàn),但也可由多種原因引起,如母嬰傳播的乙肝、先天性代謝性疾病等。兒童肝臟發(fā)育尚未成熟,對(duì)藥物的耐受性和反應(yīng)性與成人不同。在治療兒童慢性肝炎時(shí),應(yīng)更加謹(jǐn)慎地選擇藥物,避免使用對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響的藥物。同時(shí),要關(guān)注兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況,保證其正常的生長(zhǎng)發(fā)育。家長(zhǎng)應(yīng)密切觀察孩子的癥狀變化,定期帶孩子進(jìn)行體檢和肝功能檢查。
2.孕婦:孕婦患慢性肝炎可能會(huì)對(duì)自身和胎兒產(chǎn)生不良影響。孕期肝臟負(fù)擔(dān)加重,慢性肝炎病情可能會(huì)加重。對(duì)于患有慢性乙肝的孕婦,若乙肝病毒載量較高,可在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療,以降低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦在治療過(guò)程中,要選擇對(duì)胎兒安全的藥物。同時(shí),要加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè),包括肝功能、乙肝病毒載量等指標(biāo)的監(jiān)測(cè),以及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。分娩后,應(yīng)及時(shí)為新生兒接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,進(jìn)行母嬰阻斷。
3.老年人:老年人肝臟功能減退,對(duì)藥物的代謝和解毒能力下降,患慢性肝炎后病情相對(duì)較重,恢復(fù)也較慢。在治療老年人慢性肝炎時(shí),要注意藥物的不良反應(yīng),避免藥物劑量過(guò)大。同時(shí),老年人可能合并有多種基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病等,在治療慢性肝炎的同時(shí),要兼顧其他疾病的治療,避免藥物之間的相互作用。此外,老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況也需要關(guān)注,保證充足的蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入,有助于肝臟的修復(fù)和恢復(fù)。
李紹強(qiáng)主任醫(yī)師
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